Ilmu Bedah - Karsinoma Tiroid (Case)

KASUS

KARSINOMA TIROID

PEMBIMBING:

DR. ISMAIRIN OESMAN SpBOnk

DISUSUN OLEH:

NUR RASHIDAH BT MOHD RASHID

030.04.269

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 19 JANUARI-29 MARET 2009

RSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JANUARI 2009

STATUS PASIEN

I.  IDENTIFIKASI PASIEN

   Nama                                 : Ny. I.N

   Tempat / Tanggal lahir      : Jakarta / 2 Mei 1978

   Umur                                 : 31 tahun

   Jenis kelamin                     : Perempuan

   Agama                               : Islam

Alamat                               : Pasar  Minggu, Jakarta Selatan

   Pekerjaan                           : Ibu rumah tangga

   Status perkawinan              : Kawin

   Masuk RSUP Fatmawati    : 26 November 2008

   Keluar RSUP Fatmawati    : 30 November 2008

II. ANAMNESIS

     Didapat dari rekam medis pada tanggal 11 Februari 2009

A.    Keluhan utama : Benjolan di leher kiri sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit

B.     Riwayat penyakit sekarang :

      Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut diakui pasien tidak terasa nyeri, tidak berdarah dan tidak bernanah. 2 tahun yang lalu benjolan sebesar kelereng, makin lama benjolan membesar sebesar telur ayam. Pasien sempat berobat ke alternatif. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan didiagnosakan terdapat tanda-tanda keganasan lalu dikonsul ke RS Fatmawati. Suara serak disangkal pasien. Pasien juga menyangkal nafsu makannya turun dan tidak ada penurunan berat badan yang drastis. Pasien turut menyangkal pernah terpapar sinar radiasi. Pasien menyangkal adanya jantung berdebar-debar, sering keringatan maupun tangan yang menggeletar.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

            Pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, pemyakit jantung maupun alergi terhadap obat dan makanan disangkal.

     D. Riwayat Penyakit Keluarga :

            Kakak pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit jantung disangkal.

      E. Riwayat Hidup :

            Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah bekerja di luar. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan pedas dan bergoreng.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

Keadaan umum           : Sakit sedang

Kesadaran                   : Compos mentis

Tanda vital                  : TD                 : 120/80 mmHg

                                      Nadi              : 120x/menit, isi cukup, equal, reguler

                                      Suhu              : 36,5°C

                                      Pernafasan     : 20x/menit, thorakoabdominal

Kepala                         : normocephali, distribusi rambut merata, bejolan (-)

Mata                            : pupil bulat isokor, konjungtiva 
                                      anemis +/+,                      

sclera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, exopthalmus (-)

Telinga                        : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-,

 serumen -/-, sekret -/-.

Hidung                        : Deviasi septum (-), concha eutropi, mukosa hiperemis (-),                         

                                     Sekret (-).

Mulut                          : Bibir : normal, sianosis (-)

                                      Lidah : kotor (-), tremor (-), deviasi lidah (-)

                                      Tenggorokan : deviasi uvula (-), tonsil T1-T1 tenang,

                                      Faring hiperemis (-)

Leher                           : LIHAT STATUS LOKALIS
Thorak    :

         Paru-paru : Inspeksi     : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

                          Palpasi        : Simetris fremitus kanan=kiri.

                          Perkusi       : Sonor pada kedua lapangan paru.

                          Auskultasi  : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru,

                                               wheezing -/-, ronki -/-

         Jantung :  Inspeksi       : Ictus cordis terlihat

                         Palpasi        : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis

                                              sinistra

                         Perkusi       : Batas kiri jantung      : Linea midclavicularis sinistra.

                                              Batas kanan jantung  : Linea sternalis dextra.

                                              Batas atas jantung     : ICS III.

                        Auskultasi    : Murmur          : (-)

                                             Gallop            : (-)

          Abdomen :

    Inspeksi       : datar, tidak ada bekas operasi

  Palpasi         : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

           Pembesaran hepar dan lien (-)

  Perkusi         : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)

  Auskultasi    : bising usus (+) normal.

                     Ekstremitas  : akral hangat, edema (-), sianosis (-), tremor (-), benjolan (-).

B. STATUS LOKALIS

                    Inspeksi         : Tampak benjolan bulat di regio colli anterior sinistra.                                   

                                      Warna sama dengan kulit sekitarnya.

                                      Kulit tidak meradang.

                                      Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus

Palpasi           : Teraba massa di regio colli anterior sinistra dengan ukuran 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-).

                        Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

              Auskultasi     : Bruit (-)

IV. RESUME

Pasien datang ke RS dengan keluhan benjolan di regio colli anterior sinistra dengan ukuran kira-kira 3 x 2 cm, berbentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobil, melekat pada dasar jaringan sekitar. Benjolan tidak nyeri, tidak berdarah dan tidak ada pus. Pasien menyangkal adanya suara serak,m penurunan berat badan yang drastis. Pasien juga menyangkal adanya tanda-tanda hipertiroid seperti takikardi, keringat berlebihanbdan tremor. Pasien sempat berobat ke alternatif. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan dikonsulkan ke RS Fatmawati dengan diagnosa tanda-tanda keganasan. Pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Riwayat hipertensi, diabetes melitus,alergi obat dan makanan disangkal pasien.

V.  DIAGNOSA KERJA

            Karsinoma tiroid papilare

VI.   DIAGNOSA BANDING

1. Struma nodosa non toksik
2. Struma Hashimoto
3. Karsinoma paratiroid
4. Metastasis tumor
5. Limfoma malignum

VI.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

         Pemeriksaan laboratorium (hasil di lampiran 1)

         Pemeriksaan in vitro (kadar T3,T4,TSH) (hasil di lampiran 2)

         Pemeriksaan Histopatologi (hasil di lampiran 3)

         Pemeriksaan USG (hasil di lampiran 4)

VII.  PENATALAKSANAAN

        Operasi debulking tumor            

        Radioterapi eksterna

VIII. PROGNOSIS

      ad vitam                :   dubia ad malam

      ad fungsionam      :   dubia ad malam

      ad sanationam       :   dubia ad malam

LAPORAN OPERASI

Tanggal 27 november 2008

Nama ahli bedah : dr. Ismairin Oesman SpB Onk.

Diagnosa operatif : susp. Ca Tiroid

Diagnosa post operatif: Ca Tiroid

Jenis operasi : Debulking tumor

Laporan operasi:

Dilakukan pengangkatan tumor kelenjar tiroid pada regio colli anterior sinistra.

Pada pengangkatan ditemukan tumor lengket ke otot sekitarnya dan ke trakea.

Konsistensi tumor kenyal dan keras serta berdarah.

Dilakukan VC (potong beku) di sekitar eksisi tumor.

Dilakukan debulking tumor

Lampiran 1

Hasil Laboratorium

Tanggal 26 November 2008

Hematologi

Hb                                           12.4 g/dl

Ht                                            33%

Leukosit                                  12.6 ribu/ul

Trombosit                                330 ribu/ul

Eritrosit                                   4.4 juta/ul

Fungsi Ginjal

Ureum Darah                          14 mg/dl

Creatinin Darah                       0.5 mg/dl

Gula Darah

GDS (gula darah sewaktu)     94 mg/dl

Gas Darah

pH                                           7.39

pCO2                                      36.3 mmHg

pO2                                         138.6 mmHg

Suhu                                        37 ºC

Fl O2                                       21 %

BP                                           750 mmHg

HCO3                                     22.4 mmol/L

O2 saturasi                              98.7 %

BE                                           -1.4 mmol/L

Total CO2                               23.5 mmol/L

Na                                           143 mmol/L

K                                             3.9 mmol/L

Klorida                                    110 mmol/L

Golongan Darah

Aglutinasi A(+)

Lampiran 2

Hasil pemeriksaan in vitro

Tanggal 26 November 2008

T3                                            75 ng/dl

T4                                            6.4 ug/dl

TSH sensitif                            0.4 uUI/ml

Lampiran 3

Hasil pemeriksaan histopatologi

Tanggal 27 November 2008

Diagnosa kerja: Ca Tiroid

Makroskopik: Diterima 1 pot berbenjol-benjol dengan ukuran 5 x 31/ 2 x 3 cm. Padat sebagian. Cetak 3 cup/2 blok.

Mikroskopik: Sediaan jaringan tumot tiroid dengan susunan papiler bercabang-cabang dengan struma jaringan fibrovaskular. Epitel dengan gambaran sebagian tersusun berlapis-lapis tidak beraturan.

Kesan : Adenocarcinoma Thyroid Papillare

Lampiran 4

Pemeriksaan USG Tiroid

Tanggal 26 November 2008

Lobus kanan: ukuran dalam batas normal. Echostruktur normal. Tampak nodul kecil hipoechoic.

Lobus kiri: ukuran lebih besar dari normal echostruktur. Normoechoic, tampak nodul batas tegas echostruktur inhomogen dengan kalsifikasi dan degenerasi kistik di dalamnya.

Kesan: struma mononodosa di kiri

 TINJAUAN PUSTAKA

BAB I

KELENJAR TIROID

ANATOMI KELENJAR TIROID

            Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus, satu di sebelah kanan dan satu lagi disebelah kiri. Keduanya dihubungkan oleh suatu struktur ( yang dinamakan isthmus atau ismus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pir. Kelenjar tiroid mempunyai satu lapisan kapsul yang tipis dan pretracheal fascia. Pada keadaan tertentu kelenjar tiroid aksesoria dapat ditemui di sepanjang jalur perkembangan embriologi tiroid. Kelenjar tiroid terletak di leher antara fasia koli media dan fasia pravertebralis. Dibelakangnya terdapat kelenjar paratiroid, arteri carotis komunis, arteri jugularis interna dan n. vagus terletak bersama dalam sarung tertutup di latero dorsal tiroid.

Struktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa latin artinya penyempitan merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan. Posisinya kira-kira setinggi cincin trakea 2-3 dan berukuran sekitar 1,25 cm. Anastomosis di antara kedua arteri thyroidea superior terjadi di sisi atas ismus, sedangkan cabang-cabang vena thyroidea inferior ber-anastomosis di bawahnya. Pada sebagian orang dapat ditemui lobus tambahan berupa lobus piramidal yang menjulur dari ismus kebawah. Kadang dijumpai a.tiroidea cabang dari trunkus brakiosefalika yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu trakeostomi.

             

     

HISTOLOGI KELENJAR TIROID

            Kelenjar tiroid terdiri dari nodul – nodul yang tersusun dari folikel – folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan ikat. Folikel – folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid. Sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormone dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi. Zat koloid tirolobulin merupakan tempat hormone tiroid sintesis dan pada akhirnya di simpan. Dua hormone utama yang diproduksi folikel adalah tiroksin (T₄) dan triyodotironin (T₃). Sel penyekresi hormone lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular atau sel C yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membrane folikel, sel ini menyekresi kalsitonin.

FISIOLOGI KELENJAR TIROID

            Kelenjar tiroid  menghasilkan hormone tiroid ( T₄ dan T₃ ) yang membantu  mengatur temperature tubuh, metabolisme energi dan protein juga membantu pengaturan fungsi normal sistem kardiovascular dan sistem saraf pusat. Selain itu tiroid juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur jumlah kalsium di dalam darah.     

            Hormone T₃ sebagian besar berasal dari konversi T₄ menjadi T₃ yang berlangsung diluar kelenjar tiroid.  Tirotropin Releasing Factor ( TRF ) yang dihasilkan hypothalamus akan merangsang kelenjar hipofise mengeluarkan tirotropin (TSH). Tirotropin juga akan merangsang pertumbuhan kelenjar tiroid.

            Tiroksin ( T₄ ) menunjukkan pengaturan timbal balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada tirotropin hipofisis. Beberapa obat dan keadaan dapat mengubah sintesis, pelepasan dan metabolisme hormon tiroid. Obat – obat seperti perklorat dan tiosianat dapat menghambat sintesis tiroksin. Sebagai akibatnya, menyebabkan penurunan kadar tiroksin dan melalui rangsangan timbal balik negatif, meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hipofisis.

TES – TES FUNGSI TIROID

            Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes – tes fungsi tiroid. Tes – tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid:

1. Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum.

Diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 µg/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 µg/dl.

2. Tiroksin bebas.

Mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.

3. Kadar TSH serum.

Dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0  µU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid.

4. Ambilan yodium radioisotop (¹²³ I [RAI]).

Digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga 35% dari dosis pemberian

BAB II

KARSINOMA TIROID

PENDAHULUAN

            Karsinoma tiroid adalah neoplasma ganas yang berkembang dari sel-sel kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin yang terbanyak jumlahnya. Penyakit ini biasanya tumbuh dan berkembang secara lambat dan sering menjadi residif local. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esophagus, n. rekurens, pembuluh darah karotis, v. jugularis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen  dapat meliputi semua regio leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati.

EPIDEMIOLOGI

            Insidens karsinoma tiroid di Indonesia merupakan kanker dengan frekuensi tertinggi urutan kesembilan. Berdasarkan distribusi sex, didapatkan wanita lebih banyak daripada laki-laki = 9:2. Insiden pada wanita 8/100.000 dan pria 3/100.000. Menurut distribusi umur, karsinoma tiroid bisa didapatkan pada segala umur dengan puncak usia muda (7-20 tahun ) dan usia setengah baya ( 40-60 tahun ).

ETIOLOGI

            Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan karsinoma tiroid :

1.      Kenaikan sekresi hormone TSH ( Thyroid Stimulating Hormon ) dari kelenjar hipofise disebabkan berkurangnya sekresi hormone T₃ dan T₄ dari kelenjar tiroid oleh karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat berubah menjadi kanker ( umumnya menderita karsinoma tiroid folikular ).

2.      Radiasi ion pada leher terutama anak-anak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.

3.      Faktor genetik ( bila ada harus curiga kemungkinan adanya karsinoma meduler ).

KLASIFIKASI

A.    Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid epitelial :

2. Berdiferensiasi baik :
• Adenokarsinoma papilare.
• Adenokarsinoma folikuler.
• Adenokarsinoma folikuler dan papilare (meduler).

      2.   Berdiferensiasi buruk/anaplastik :

·         Karsinoma sel kecil.

·         Karsinoma sel besar.

·         Karsinoma sel spindle.

B.     Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid non epitelial :

·         Limfoma

·         Sarcoma

·         Metastatik tumor

·         Teratoma maligna

Klasifikasi Klinis TMN karsinoma tiroid :

T (Tumor primer)

T0 = tidak terbukti ada tumor
Tx = tumor tidak dapat dinilai
T1 = <>
T2 = 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 = > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a = tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)

T4b = tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar getah bening regional)

Nx = kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 = tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
N1 = pembesaran (dapat dipalpasi)
N1a = hanya ipsilateral
N1b = kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis jauh)

Mx = metastasi jauh tidak dapat dinilai
M0 = tidak terdapat metastasis jauh
M1 = terdapat metastasis jauh

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TMN Karsinoma tiroid dapat di beda kan atas beberapa stadium : ^{(3, 4)}

 Karsinoma papilare atau folikulare Umur <>

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium I Stadium II	Tiap T Tiap I	Tiap N Tiap N	M0 M1

Papilare dan folikulare umur ≥ 45 tahun dan medulare

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC	T1 T2 T3 T1, T2, T3 T1, T2, T3 T4a T4b Tiap T	N0 N0 N0 N1a N1b N0,N1 Tiap N Tiap N	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

  Anaplastik/ undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium	Tumor (T)	Nodul (N)	Metastasis jauh (M)
Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC	T4a T4b Tiap T	Tiap N Tiap N Tiap N	M0 M0 M1

BAB III

KARSINOMA TIROID BERDIFERENSIASI BAIK

1.  KARSINOMA TIROID TIPE PAPILARE

            Karsinoma tipe ini adalah jenis keganasan berdiferensiasi baik yang paling sering ditemukan (> 50-60%). Karsinoma ini bisa didapatkan pada semua umur. Karsinoma ini bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara karsinoma lainnya. Sebagian besar disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional di leher. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher dengan pengobatan yang baik dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat, jarang ada keluhan bila tidak parah dan penyebaran diluar tiroid juga lambat maka evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan dan penanganan lainnya sukar ditentukan.

Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe papilare :

·         Puncak onset usia 30-50 tahun.

·         Wanita lebih sering daripada pria ( 3:1 ).

·         Faktor resiko tersering adalah karena terpajan radiasi ( 85%).

·         Biasanya terdapat di tengah dari tiroid di lobus homolateral dan kontralateral, multifokal/ multisentrik, tidak berkapsul atau punya pseudokapsul.

·         Penyebaran ke kelenjar getah bening leher terdapat pada ± 50% kasus.

·         Penyebaran yang jauh secara hematogen ( ke tulang dan paru ) jarang terjadi.

·         Persentase kesembuhan sangat besar.

·         Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila <1,5 cm prognosisnya baik.

2.  KARSINOMA  TIROID TIPE FOLIKULARE

            Karsinoma ini adalah tipe kedua yang paling sering ditemukan (20-25%). Tipe ini lebih agresif daripada tipe papilare. Tipe ini lebih sering didapat pada usia setengah baya dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Tumor ini bertumbuh lambat, sangat mirip tiroid normal dan bisa juga menangkap iodium radioaktif. Tapi suatu saat bisa berkembang secara progresif dan menyebar ke tempat-tempat yang jauh letaknya.

Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe folikulare :

·         Puncak onset pada usia 40-60 tahun.

·         Wanita lebih sering daripada pria dengan ratio 3:1.

·         Tumor soliter dan berkapsul.

·         Penyebaran melalui kgb jarang terjadi.

·         Nervus rekurens, sering juga menyebabkan disfagi, dispnoe. Biasanya menginvasi struktur vascular dan penyebaran biasanya terjadi melalui hematogen ke paru, tulang, otak, hati, bladder, kulit.

·         Persentase kesembuhan besar.

·         Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor < 1 cm prognosisnya baik.

3.  KARSINOMA TIROID TIPE MEDULARE

            Karsinoma ini agak jarang ditemukan (5-10%) berasal dari sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin, biasanya berada di lobus atas kelenjar tiroid. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan.  Meskipun tumbuh lambat tapi tumor ini 70% menyebar ke KGB leher dan 20% menyebar ke tempat yang jauh. Tumor ini terutama di dapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak.  

            Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberiaan radioterapi tidak memuaskan. Pemberiaan iodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikuler, tetapi dari sel parafolikuler ( sel C ) sehingga tidak menangkap atau menyerap iodium radioaktif.

BAB IV

KARSINOMA TIROID BERDIFERENSIASI BURUK

KARSINOMA TIROID TIPE ANAPLASTIK

            Paling jarang terjadi ( 2-3 %) tetapi paling mematikan diantara yang lainnya. Tipe ini paling susah disembuhkan dengan berbagai macam cara. Karsinoma tipe ini tumbuh dengan cepat dan sering menyebar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara dapat menjadi serak karena adanya infiltrasi ke n. rekurens, sering juga menyebabkan disfagi, dispnoe.

Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tiroid anaplastik :

·         Onset terjadi pada usia < 65 thn dan bahkan lebih muda.

·         Sangat jarang pada anak.

·         Ratio wanita lebih besar daripada pria (2:1).

·         Biasanya keluhan berupa adanya kelenjar tiroid yang berkembang sangat cepat dengan adanya riwayat struma jinak.

·         Bisa timbul pasca radiasi à setelah bertahun-tahun lamanya.

·         Penyebaran ke KGB leher timbul pada 90% kasus.

·         Penyebaran jauh sangat sering.

·         Angka kesembuhan sangat rendah.

·         Kadang pasien butuh trakeostomi untuk membantu pernafasannya karena tipe ini paling parah menginfitrasi trakea sampai ke lumen sehingga terjadi dispnoe yang ditandai dengan stridor inspirasi.

 BAB V

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan penunjang yang baik.

A.    ANAMNESA

            Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus menanyakan factor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun yang pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang.

Hal yang dapat ditanyakan :

·         Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana perkembangan percepatan tumbuhnya.

·         Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, nyeri pada tenggorokan/ leher/ tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tsb.

·         Ada tidaknya riwayat radiasi di area leher atau kepala

·         Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga

·         Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungn dengan insidensi karsinoma tiroid.

B.     PEMERIKSAAN FISIK

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan darah tinggi à hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare.

1. Inspeksi :        

·         Adanya benjolan di leher depan atau lateral.

·         Bila penderita terlihat sesak à waspada adanya penekanan pada trakea.

2. Palpasi :

·         Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan tersebut berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.

·         Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya masa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

·         Bila kelenjar besar sekali tapi belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa tetap curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher test. Kita bisa mengetahui ada tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor à penekanan pada trakea (+)

·         Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran kgb regional secara lengkap ( untuk tiroid region jugular chain media dan posterior juga anterior kompartemen)

·         Disamping itu di cari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavikula, sternum serta tempat metastasis jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

C.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.  Pemeriksaan Laboratorium

·         Pemeriksaan kadar FT₄ dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid

·         Untuk pasien yang dicurigai karsinoma medulare harus diperiksa kadar     

kalsitonin dan VMA.

2. Pemeriksaan radiologik

·         Foto polos leher  antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue teknik dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi ( tanda kemungkinan keganasan )

·         Dilakukan pemeriksaan foto toraks postero-anterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis dan pendesakan trakea.

·         Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.

·         Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

3. Pemeriksaan USG

·         Untuk menentukan apakah nodul padat / kistik ( nodul padat cenderung ganas )

·         Sebagai penuntun pada biopsi jarum halus

Hasil USG melihatkan gambaran nodul hipoechoic berukuran 1.1 cm di sebelah kiri isthmus tiroid. Lesi juga menunjukkan ada gambaran echogenic dan batas yang irregular. Nodul juga tinggi dan lebar. Kesemua temuan di USG ini mengarah pada tanda-tanda keganasan pada nodul tiroid.

  

4. Pemeriksaan sidik tiroid

·         Dapat dilakukan jika terdapat fasilitas kedokteran nuklir ( dengan radioisotope)

·         Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin ( cold nodule ). Bila sama afinitasnya atau menangkap iodium sama dengan sekitarnya disebut nodul hangat ( warm nodule). Bila afinitasnya atau nodule menangkap iodium lebih banyak disebut nodul panas ( hot nodule ). Karsinoma tiroid sebagian besar termasuk nodule dingin.

      5.   Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus ( BAJAH ).

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan BAJAH tergantung akan dua hal yaitu faktor kemampuan pengambilan sample dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan  pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi yang hampir sama dengan adenomatous goiter dan adenoma folikuler, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vascular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

Teknik pemeriksaan BAJAH pada pasien dengan suspek karsinoma tiroid

    

6.   Pemeriksaan histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik yang utama jaringan diperiksa setelah  tindakan lobektomi/ isthmolobektomi. Untuk kasus inoperable, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi. 

             

D.  DIAGNOSA BANDING

1. Struma difusa toksik ( Basedow = Grave’s disease ) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, tremor, kadang-kadang dijumpai exopthalmus, dll.
2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium  dalam makanan ( biasanya di daerah pegunungan ) atau dishormogenesis ( = defek bawaan ).
3. Tiroiditis subakut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia.
4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berupa < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa ras nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor.
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid
10. limfoma malignum

E.  PENATALAKSANAAN

            Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan / nodul di leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.

            Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.

            Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku ( VC ). Akan ada 5 kemungkinan hasil yang di dapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.
2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah

            - Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total.

            - Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan

               observasi.

3.   Karsinoma folikulare

      Dilakukan tindakan tiroidektomi total.

4.   Karsinoma medulare

Dilakukan tindakan tiroidektomi total.

5. Karsinoma anaplastik

·         Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total.

·         Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin di dapatkan :

1.      Hasil BAJAH suspect maligna, dilakukan  tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.

2.      Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid ( thyrax ) selama 6 bulan kemudiaan di evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya maka penatalaksanaanya yaitu :

1.      Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional

Dipastikan terlebih dahulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable.

·         Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi  eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.

·         Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaiaan infiltrasi kgb terhadap jaringan sekitar.

·         Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total ( TT ) dan functional RND

·         Bila ada infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND standar

·         Bila ada infiltrasi pada v. jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. aksesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1

·         Bila ada infiltrasi hanya pada M. sternokleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

2.      Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastase jauh

Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.

·         Bila berdiferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dengan adriamicin.

·         Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I¹³¹ kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / substitusi.

·         Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap iodium radioaktif.

·         Bila respon negative diberikan kemoterapi adriamicin.

·         Pada lesi metastasisnya, bila operable dilakukan eksisi luas.

F.   FOLLOW UP

• Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.

ü  Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh

ü  Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I¹³¹ kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi / supresi dengan hormone tiroid ( thyrax ) sampai kadar TSHs ≤ 0,1.

ü  Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan langsung terapi substitusi supresi.

ü  Setelah 6 bulan terapi substitusi/ supresi normal dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.

ü  Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I¹³¹ dilanjutkan terapi substitusi / supresi.

ü  Bila tidak ada metastasis, terapi substitusi/ supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh di ulang setiap tahun selama 2-3 tahun dan bila 3 tahun berturutan hasilnya tetap negative maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.

ü  Dalam follow up karsinoma tiroid diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human Tiroglobulin dapat dipakai sebagai penanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

• Karsinoma tiroid jenis medulare

            Tiga bulan setelah tiroidektomi atau TT + diseksi leher radikal, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI untuk mencari rekurensi local pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Akan ada 3 kemungkinan :

1. Tidak terdapat tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperiksa kadar kalsitoninnya.
2. Terdapat residif local, maka harus dilakukan reseksi
3. Terdapat metastasis jauh, harus dinilai apakah operable atau inoperable. Bila operable dilakukan eksisi, bila inoperable tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif untuk memperpanjang hidup saja.

G.        PROGNOSIS

            Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur

( semakin buruk dengan bertambahnya umur ), adanya ekstensi ( menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45% ), adanya lesi metastasis ( menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46% ), diameter tumor dan jenis histopatologi ( pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83% ).

DAFTAR PUSTAKA

1.    .Sjamsuhidajat, R., dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: PenerbitBuku Kedokteran EGC, 
2.       Santacroce L. Thyroid, Papilary Carsinoma. Diunduh dari : http://www.4.com/Webmaster. 
3. Thyroid Carsinoma. Diunduh darihttp://members.aol.com/hkakkilaya/index.htm.
4. Thyroid Cancer. Diunduh dari http://medicinenet.com/thyroidcancerarticle.
5.  Karsinoma Tiroid. Diunduh dari http://yayanakhyar.wordpress.com/karsinomatiroid.
6. Thyroid cancer. Diunduh dari http://americancancersociety.com/thyroid-cancer
7.  .Anaplastic thyroid cancer. Diunduh dari http://wikipedia.com/anaplasticthyroidcancer
8. Follicular thyroid cancer. Diunduh dari http://wikipedia.com/follicularthyroidcancer
9. Medullary thyroid cancer. Diunduh dari http://wikipedia.com/medullarythyroidcancer